年級(jí)班級(jí)

姓名

性別

出生年月

監(jiān)護(hù)人姓名

聯(lián)系電話

健康狀況：

曾患何種疾�。�

相  關(guān)  內(nèi)  容

否

是

醫(yī)院診斷疾病名稱

或過敏(藥)物、依賴物名稱

醫(yī)生是否有相關(guān)建議

是否為特異性體質(zhì)（如過敏等）

是否患有身體重要器官或組織的器質(zhì)性疾�。ㄈ缧呐K病、高血壓、低血壓、心肌病、腦血管病、肝臟病、腎臟病、肺與支氣管病、內(nèi)分泌病、哮喘等）

是否患有血液�。ㄈ绨籽�病、嚴(yán)重的貧血性疾病和出血性疾病等）

是否患有彌漫性結(jié)締組織疾病（如紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎等）

是否患暈厥類疾病（如癲癇，不明原因暈厥）

是否患有嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥、夜游癥、自閉癥、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、精神分裂癥、癔病等

是否患有傳染�。ㄈ绶谓Y(jié)核、急慢性肝炎等）

是否有意外傷害導(dǎo)致的組織器官損傷或畸形等

是否有其他影響正常生活、學(xué)習(xí)、活動(dòng)的先天畸形或疾病等

其他疾�。�

監(jiān)護(hù)人要求不能參加何種活動(dòng)

家長意見：